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"Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse
- mögliche Ursachen, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten -
ein Seminar für Patienten und Ärzte"
Anwesend waren:
Prof. Dr. med. L.-A. Hotze, Mainz-Kastel, Nuklearmediziner und Schilddrüsenspezialist
Prof. Dr. med. R. Wahl, Tübingen, Nuklearmediziner und Arzt für Biochemie
Dr. med. A. Koch und Dr. med. B. Staiger, Chirurgen aus der Raphaelsklinik Münster
sowie 12 Hashimoto-Patienten und Angehörige
Seit ein paar Jahren berichten behandelnde Ärzte, dass sie immer häufiger
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse diagnostizieren, wobei diese Beobachtung
entgegensetzt der freiwilligen Jodierung von Lebensmitteln in der Bundesrepublik
Deutschland verläuft. Außerdem treten immer häufiger Problemfälle unter diesen
Autoimmunerkrankten auf, insbesondere bei Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis,
deren Symptome sich scheinbar nicht so einfach mit den klassischen Mitteln bei
Schilddrüsenunterfunktion beheben lassen.
Dieses Seminar sollte deswegen nicht nur für die Betroffenen eine rein belehrende
Informationsveranstaltung sein, sondern es sollte auch ein Informationsaustausch
direkt zwischen Ärzten und Patienten stattfinden sowie zwischen den unterschiedlichen
Fachärzten, die sich mit diesem Gebiet befassen.
Es sollte vor allem aufgezeigt werden, wie vielfältig die Symptome bei Hashimoto-Erkrankten
sein können und wie die Ursachen hierfür eventuell medizinisch diagnostiziert,
erklärt und behandelt werden können.
Szintigramme werden mit radioaktiv angereichertem Technetium99, Jod131 und
Jod123 durchgeführt. Ein Szintigramm mit Technetium ist heute das gängigste
Verfahren.
Einsatzgebiete der Jod123 Szintigraphie sind: Verdacht auf Zungengrundstruma,
Verdacht auf intrathorakale Struma (Schilddrüsengewebe, das hinter dem Brustbein
oder innerhalb des Brustkorbs liegt). Diese Methode wird in einigen Kliniken
eingesetzt, die sich in räumlicher Nähe eines Zyklotrons befinden (Zyklotron
= Gerät, in dem Radionuklide hergestellt werden können). Jod123 hat eine relativ
kurze Halbwertzeit (13h) und kann daher nicht gelagert werden. Wenn also eine
Abteilung oder Praxis Jod123 verwenden will, muss es für den Tag der Untersuchung
bestellt und angeliefert werden, daher ist diese Substanz relativ teuer.
Bedenken hinsichtlich des Jods bei Hashimoto sind bei Szintigraphien unnötig,
da das Jod im Nanogrammbereich verwendet wird, erheblich weniger als in normalen
Kontrastmitteln.
Beide Präparate sind sogenannte "Kombinationspräparate". Sie enthalten sowohl
Levothyroxin (T4) als auch Trijodthyronin (T3), im Gegensatz zu den weitaus
verbreiteteren reinen Levothyroxin-Präparaten wie L-Thyroxin oder Euthyrox.
Nicht zu verwechseln sind die Kombinationspräparate mit Jod und Levothyroxin
(T4), die bei einer Autoimmunerkrankung nur bedingt verabreicht werden sollten
(siehe Jod/Jodid).
Einsatzgebiete: Patienten, bei denen die Schilddrüse vollständig entfernt wurde.
Versuchsweise auch bei Patienten, die mit bisherigen Levothyroxin-Präparaten
nicht zurecht kamen. Dabei scheinen Hashimoto-Patienten höhere T3-Konzentrationen
im Medikament zu bevorzugen als Patienten mit Morbus Basedow oder nicht-autoimmunen
SD-Erkrankungen: während Hashimoto-Patienten eher unter Novothyral eine Besserung
ihres Befindens verspüren, reagieren MB-Patienten auf Novothyral eher mit Überfunktion
und wählen daher eher das Medikament mit niedrigerem T3-Spiegel (Prothyrid).
Eine anwesende Teilnehmerin berichtet, dass bei ihr diese Verdachtsdiagnose gestellt wurde, nachdem sie Jod über Nahrungsmittel zu sich nahm und mit massiven Beschwerden (Lähmungserscheinungen) ins Krankenhaus eingewiesen wurde. Es gibt nur wenige Patienten, bei denen sicher eine Enzephalitis nachgewiesen wurde. Diese werden dann mit Kortison behandelt.
Bekanntermaßen sollte Jod oder Jodid (entweder als Tabletten oder als Begleitstoff
in Vitamin/Mineralstoff-Tabletten) bei Hashimoto-Thyreoiditis nicht aktiv zugeführt
werden, d.h. es werden keine Präparate wie Jodidtabletten (Jodetten) oder Kombinationstherapien
aus Levothyroxin und Jodid verordnet (Jodthyrox), wenn eine Hashimoto-Thyreoiditis
diagnostiziert wurde. Das zugeführte Jod wirkt sich ungünstig auf den Krankheitsverlauf
aus, indem es den Immun-/Entzündungsprozess zusätzlich anregt.
Eine strikte Jodkarenz besteht bei Hashimoto jedoch im Allgemeinen nicht, das
bedeutet, gegen mäßigen Verzehr von Seefisch, Kiwi und anderen jodhaltigen Nahrungsmitteln
ist nichts einzuwenden.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten des Verlaufs einer Hashimoto-Thyreoiditis.
Bei Beginn der Erkrankung entsteht häufig eine Überfunktion (durch den Zerfall
der Zellen wird bereits gebildetes Hormon freigesetzt). Dann kommt es nachfolgend
zu einer Normal- und danach zu einer Unterfunktion.
Es gibt aber auch Patienten, bei denen im Verlaufe der Entwicklung der Unterfunktion
immer wieder Phasen der Überfunktion auftreten.
Diese Überfunktionen werden entweder durch die Zerstörung weiteren Gewebes oder
durch Funktionsschwankungen der Schilddrüse ausgelöst.
Des weiteren gibt es Patienten, die gleichzeitig eine Basedow-Komponente haben,
d.h. bei ihnen entstehen durch die Basedow-spezifischen Antikörper phasenweise
"echte" Überfunktionen ("echte" Überfunktionen: kein Zerfall von Zellen mit
Ausschüttung von bereits gebildeten Hormonen, sondern echte Stimulation durch
stimulierende Antikörper).
Eine Teilnehmerin berichtet, dass sie mehrmals pro Jahr für einige Wochen in
solche Überfunktionsphasen gerät, wobei eine andere Teilnehmerin mit Hashimoto-Thyreoiditis
auch eine endokrine Orbitopathie hatte.
Bei einer Teilnehmerin wurde die Diagnose Hyper-Hypothyreose gestellt, wobei
ein extrem schneller Wechsel zwischen Über- und Unterfunktionssymptomen stattfand,
was sich nur durch eine Totaloperation der Schilddrüse besserte.
Bei entsprechenden Symptomen sowie dem Einsatz der Labordiagnostik dürften
eigentlich heutzutage keine Probleme auftauchen, eine Hashimoto-Thyreoiditis
zu diagnostizieren. Beweisend sind die vorhandenen Antikörper im Blut, die beginnende
oder schon manifestierte Unterfunktion lässt sich am TSH-Wert, sowie an den
Werten des freien T3 und freien T4 feststellen. Bei Zweifel kann ein TRH-Test
durchgeführt werden. Sind Antikörper einmal nachweisbar und die Funktion noch
normal sollten auf jeden Fall engmaschige Verlaufsuntersuchungen stattfinden,
da sich bei nachweisbaren Antikörpern die Wahrscheinlichkeit des späteren Auftretens
einer Unterfunktion deutlich erhöht.
In seltenen Fällen kann eine Hashimoto-Thyreoiditis auch ohne den Nachweis von
Antikörpern im Serum bestehen. Hier schafft eine Gewebebiopsie Klarheit.
Andersherum bedeutet der Nachweis von Antikörpern im Serum die Diagnose "Hashimoto-Thyreoiditis",
gesunde Menschen haben keinerlei Schilddrüsenantikörper. Ein "Rauschen", also
ein Graubereich in dem Antikörper auch beim Gesunden vorkommen können, existiert
nicht.
Definitionsgemäß ist die Menopause das Fehlen der monatlichen Regelblutung. Wenn die Menopause eintritt, kann es sein, dass die Substitutionstherapie mit Levothyroxin geändert werden muss. Durch den Wegfall des weiblichen Geschlechtshormons kommt es oft zu einer Absenkung der Bindungsproteine im Blut (TBG), so dass der Bedarf an Schilddrüsenhormon geringer wird. Diesem Fakt muss Rechnung getragen werden, mit einer evtl. Dosisanpassung nach unten. Umgekehrt steigt bei Östrogenzufuhr (Pille, Östrogen-Substitution in der Menopause, Schwangerschaft) der Hormonbedarf.
Metabolisches Syndrom = Definition für einen Zustand bei dem die Körperzellen unempfindlicher gegen Insulin werden. Dadurch wird der vorhandene Zucker im Blut vermehrt in Fett umgebaut. Es kommt zu Gewichtszunahme und Verschiebung der Körperzusammensetzung zugunsten von Fett, verbunden mit weiteren ungünstigen Veränderungen: z.B. Diabetes, Anstieg der Blutfette, Blutdruckanstieg.
Die veränderte Empfindlichkeit gegenüber Insulin kann durch Schilddrüsenhormon beeinflusst werden. Das Schilddrüsenhormon setzt die Empfindlichkeit der Zelle gegenüber dem Insulin herab, so dass - paradoxerweise - bei Überfunktionen (zumindest am Beginn) der Stoffwechsel in Richtung eines metabolischen Syndroms gedrängt werden kann und es zu Gewichtszunahme kommt. Auch ein bestehender Diabetes ist bei Überfunktion der SD schlechter zu behandeln (Insulin-Bedarf steigt).
Es waren drei Patienten bei diesem Seminar anwesend, denen die Schilddrüse
komplett entfernt wurde, wobei zwei keine Knoten hatten. Die Indikation bestand
in einem meist jahrelang andauernden Leidensweg und in einer dauerhaft nicht
befriedigend zu lösenden Medikamenteneinstellung.
Alle drei Teilnehmer berichten über eine Besserung ihrer Beschwerdesymptomatik
nach der Operation sowie über die Normalisierung einiger entgleister Blutwerte
wie Leber- und Cholesterin.
Dies hängt evtl. damit zusammen, dass die Einstellung bei völlig fehlender Schilddrüse
leichter ist, da keine "Störeffekte" durch noch vorhandenes Schilddrüsengewebe
auftreten, so dass die Dosierung und Einstellung stabiler wird. Bekannt sind
den Teilnehmern weitere 4 Patienten, so dass insgesamt 7 Patienten bekanntermaßen
profitiert haben (siehe auch "Operationen und Operationsindikation").
Nach unserer Erfahrung ist die Gastritis (Stichwort: Parietalzell-Antikörper)
relativ häufig bei der Hashimoto-Thyreoiditis zu finden, allerdings kommt es
kaum zu klinischen Symptomen. Symptome wären hier: Vitamin-B12-Resorptionsstörungen
mit der Folge einer bestimmten Form einer Blutarmut (Stichwort: perniziöse Anämie).
Andere Autoimmunkrankheiten, die mit einer Hashimoto-Thyreoiditis einhergehen
können, sind: Nebenniereninsuffizienz (Stichwort Schmidt-Syndrom: Kombination
aus Schilddrüsenunterfunktion und Nebennierenunterfunktion), Autoimmunhepatitis
("Leberentzündung"), Sicca-Syndrom (Synonym: Sjörgren-Syndrom): Trockenheit
der Schleimhäute im Gesichts- und Augenbereich sowie verminderte Speichelfunktion,
rheumatische Arthritis, Weißfleckenkrankheit der Haut (Vitiligo).
Die sogenannte Zöliakie oder Sprue ist ebenfalls eine Autoimmunkrankheit,
bei der eine Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Inhaltsstoffen des Weizenmehls
besteht (Gluten = Eiweißkleber vieler Getreidesorten), so dass Durchfälle resultieren.
Im Blut lassen sich i.a. dann die entsprechende Antikörper nachweisen.
Anamnestisch können allerdings auch bei einer Hashimoto-Thyreoiditis Empfindlichkeiten
gegenüber Weizenmehlprodukte mitauftreten, wobei die Ursache hierfür eher in
einer Lebensmittelunverträglichkeit als in einer Autoimmunerkrankung zu sehen
ist.
Männer sind insgesamt sehr viel seltener von der Hashimoto-Thyreoiditis betroffen.
Es kann nicht zweifelsfrei geklärt werden, womit dieses Phänomen zusammenhängt,
vermutlich ist auch der Unterschied in der hormonellen Konstitution zwischen
Mann und Frau dafür verantwortlich. Wenn schätzungsweise 4 bis 10 Frauen eine
Hashimoto-Thyreoiditis bekommen, so ist es nur 1 Mann, der diese Erkrankung
auch hat.
Beim Seminar waren 3 Männer mit einer nachgewiesenen Hashimoto-Thyreoiditis
anwesend, was sehr überdurchschnittlich ist.
Schilddrüsenknoten können unabhängig von der Hashimoto-Thyreoiditis auftreten.
Sie sind in der Hashimoto-Thyreoiditis manchmal schwer zu erkennen, bzw. es
fällt bei der Hashimoto-Thyreoiditis schwer überhaupt Knoten nachzuweisen, da
die Infiltration der Antikörper auch punkt- oder fleckförmig auftreten kann,
so dass sich hier von vornherein ein unregelmäßiges Echomuster ergibt.
Wenn Knoten bei einer Hashimoto-Thyreoiditis auftreten, dann nur in der hypertrophen
Form, wobei diese dann als "Struma nodosa" diagnostiziert und sehr leicht mit
einem Jodmangelkropf verwechselt werden kann, wenn man nicht die Schilddrüsenantikörper
untersucht, was bei einem Teilnehmer geschehen ist.
Es können zusätzlich kalte wie auch heiße Knoten entstehen. Bei gleichzeitigen
heißen Knoten kann es sehr lange zu einem "Gleichgewicht" zwischen zu viel Hormon
aus dem heißen Knoten und dem Zuwenig durch die Hashimoto-Thyreoiditis kommen.
Dieser Begriff fasst Zustände mit einer verminderten Konzentration von Sexualhormonen
im Blut zusammen.
Es gibt den sogenannten primären Hypogonadismus (nachlassende Produktion des
Testosteron oder Östradiols, z.B. durch entzündliche Prozesse in den Keimdrüsen).
Diese Form ist relativ selten.
Häufiger ist die sogenannte "Down-Regulation" der Hypophyse oder - im Rahmen
des Alterungsprozesses - der Nebenniere. Durch Stressfaktoren werden weniger
gonadotrope Hormone in der Hypophyse gebildet, damit erfolgt eine geringere
Stimulation der Zellen, die Geschlechtshormone bilden.
Auch die "Down-Regulation" der Nebennierenrinde - die sogenannte Adrenopause
(Absinken des DHEA ab dem 25. bis 30. Lebensjahr) führt zu einem Mangel an Testosteron
und auch Östrogen.
Bei Männern genügt meistens die Zufuhr von DHEA - wenn eine Adrenopause nachweisbar
ist. Oft kommt die hypophysäre LH-Produktion wieder in Gang und die endogene
Testosteronproduktion steigt wieder an. Wenn es nicht zu einem Anstieg des LH
kommt und das Testosteron weiter niedrig bleibt, muss zusätzlich mit Testosteron
behandelt werden.
Unter dem Handelsnamen "Armour ThyroidR" (Hersteller: Forest Pharmaceuticals,
St. Louis, MO, USA) gibt es Schilddrüsenhormon-Tabletten, hergestellt aus getrocknetem
Schweineschilddrüsenextrakt, zu kaufen, was auch als "nature thyroid" bezeichnet
wird. Dies ist ein US-amerikanisches Produkt, welches jedoch über internationale
Apotheken auch in Deutschland zu beschaffen ist, jedoch von den gesetzlichen
Krankenkassen nicht übernommen wird.
Einige der Teilnehmer nehmen dieses "natürliche Thyroxin" und kommen damit besser
zurecht als mit synthetisch hergestellten, reinen chemischen Produkten. Möglicherweise
wird das Schweinethyroxin und Trijodthyronin nicht so rasch an Transportproteine
gebunden, so dass ein länger anhaltender Effekt in Form einer Retardfunktion
möglich ist.
Ebenso mag das darin enthaltene T1 und T2 diese positive Wirkung ausmachen.
Dies sind jedoch Spekulationen, die momentan nicht wissenschaftlich gesichert
sind.
Eine latente Überfunktion - sei es künstlich durch zu hohe L-Thyroxin-Dosierung oder durch eine echte Überfunktion - kann den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen, indem das SD-Hormon Knochen-Abbauvorgänge begünstigt. Daher ist bei Patienten mit bekannter Neigung zu Osteoporose die Dosierung der Schilddrüsenhormone so zu wählen, dass keine Überfunktion besteht.
Zu beachten ist hierbei, dass eine Medikation mit zusätzlichem Trijodthyronin (in Kombinationsmedikamenten wie Novothyral oder Prothyrid, sowie in reinen T3-Medikamenten wie Thybon) den TSH-Wert standardmäßig supprimiert. Der TSH-Wert liegt bei Patienten mit diesen Medikamenten meist weit unter der Norm, so dass man oft eine latente Überfunktion annimmt und eine Osteoporosegefahr vermutet. So lange jedoch die Werte der freien Hormone fT3 und fT4 im mittleren Bereich der Norm liegen, besteht kein erhöhtes Osteoporose-Risiko, da allein das eigentliche SD-Hormon, nicht aber das TSH, den Knochenumsatz beeinflusst.
Hypertroph bedeutet vergrößert. Dies ist die klassische Form der Hashimoto-Thyreoiditis aber hier in Deutschland findet man eher die gegenteilige atrophische Form, d.h. die Schilddrüse verkleinert sich zunehmend, was auch als "primäres Myxödem" bezeichnet wird. Es gibt aber auch Formen, bei denen die Schilddrüse vergrößert ist und trotzdem eine Unterfunktion vorliegt. Diese Form wird vorwiegend bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen angetroffen.
Der Begriff bezeichnet eine Beteiligung der Augen bei der Basedow-Form der Überfunktion. Dabei treten die Augen hervor und sind entzündet. Bei der reinen Hashimoto-Thyreoiditis kommt diese Augenbeteiligung nicht vor. Ausnahme: wenn gleichzeitig eine Basedow-Komponente vorliegt, wobei dann die endokrine Orbitopathie nur in abgeschwächter Form auftritt.
Resistenz gegenüber Schilddrüsenhormonen kann sich auf alle Körperzellen oder auf die Hypophyse beziehen. Die Resistenz liegt dann vor, wenn bei hohen Schilddrüsenhormondosen zum Ausgleich eines Mangels der TSH-Wert nicht abfällt. Hier besteht dann eine Resistenz der Hypophysenzellen gegenüber dem Schilddrüsenhormon. Bei einer zentralen Resistenz werden durch die hohen TSH-Werte die Schilddrüsenzellen zum Wachstum angeregt, so dass sich eine nicht aufhaltbare Strumaentwicklung anbahnt. Bei solchen Patienten bleibt oft nur die totale, operative Entfernung der Schilddrüse als Therapiemaßnahme.
Normalerweise ist die Schilddrüse bei der gesunden Frau etwa 15-18 g schwer, beim Mann etwa 20-25 g. Wird die Schilddrüse durch die Hashimoto-Thyreoiditis kleiner, kommt es zur Unterfunktion. Die Gewichtsgrenze bzw. Volumengrenze, bei der die Unterfunktion einsetzt liegt etwa bei 10 g bzw. 10 ml. Dies ist ein empirischer Erfahrungswert. Es gibt jedoch Patienten, die mit 8 g noch eine völlig normale Schilddrüsenfunktion haben, andere haben mit 20 g bzw. 20 ml schon eine Unterfunktion. Insoweit ist die Größe allein nicht aussagekräftig. Es muss immer die Funktion der Schilddrüse gemessen werden (TSH-Wert).
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis besteht natürlich, wie bei jeder anderen Knotenstruma auch, eine Operationsindikation, wenn Knoten vorliegen, die auf Bösartigkeit verdächtig sind.
Eine weitere - wenn auch sehr seltene - Indikation liegt dann vor, wenn eine medikamentöse Einstellung mit Levothyroxin oder mit Kombinationspräparaten oder mit Schweinethyroxin nicht möglich ist. Hier wird dann die Schilddrüse möglichst komplett entfernt, so dass der Einfluss der endogenen Thyroxinproduktion entfällt und dadurch theoretisch die Einstellung mit externen SD-Hormon leichter wird (siehe auch "Operierte Hashimoto-Patienten").
Die anwesenden Chirurgen der Raphaelsklinik Münster berichteten, dass sie
Operationen bei Hashimoto-Patienten vornehmen, wenn der Leidensdruck aufgrund
der oben beschriebenen Schwierigkeiten zu groß geworden ist und sich dies auch
in Vorgesprächen und Untersuchungen eindeutig bestätigt. In Münster werden jährlich
so etwa 50 Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis operiert.
Zudem bemerken sie, dass die Operation bei Hashimoto deutlich schwieriger ist
als bei anderen Indikationen. Es kommt offensichtlich durch den Autoimmunprozess
zu Verklebungen mit Faszien der Umgebung, so dass das Herauslösen der Schilddrüse
aus der verklebten Umgebung diffiziler ist.
Bei Frauen kann bereits eine leichte Verschiebung des TSH-Werts hin zu einer
beginnenden Unterfunktion dazu führen, dass es nicht zu einer Schwangerschaft
kommt. In der eignen Praxis sind viele Fälle bekannt, bei denen der Ausgleich
dieser leichten Unterfunktion durch Schilddrüsenhormon dann zu der gewünschten
Schwangerschaft führte.
Allerdings besteht auch bei normalen Hormonwerten in seltenen Fällen eine Neigung
zu Aborten.
Nach neueren Untersuchungen (Prof. Gärtner, München) scheint Selen einen günstigen Einfluss darauf zu haben, dass die vorhandenen Antikörper absinken. Daher wird bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis der Selenwert im Serum mit gemessen. Ist dieser niedrig normal oder gar erniedrigt, ist in jedem Fall die Zufuhr von Selen (200 µg täglich) sinnvoll. Zusätzlich kann noch abwechselnd am Tage bis zu 20 mg Zink verabreicht werden, was ebenfalls zur Enzymbildung und zu einer Stärkung des Immunsystem dient. Eigene Erfahrungen aus unserer Praxis zeigen, dass die Antikörper-Werte durch die Selengabe tatsächlich absinken können.
Michael D´Angelo, Bopfingen
Kerstin Naruhn, Aachen