Schilddrüsenkrebs

Die Zahl neu entdeckter bösartiger Tumoren der Schilddrüse beträgt ca. 30 auf 1 Million Einwohner pro Jahr, d.h. ca. 2500 Menschen erkranken in Deutschland pro Jahr an Schilddrüsenkrebs.

Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger als Männer betroffen.

Als gesichert gilt eine Bestrahlung der Halsregion im Kindesalter. Auch durch die freigesetzte Radioaktivität beim Reaktorunglück in Tschernobyl erkrankten nach einer gewissen Zeit weißrussische Kinder, die in unmittelbarer Nähe gewohnt hatten.

Die für die Radiojodtherapie eingesetzten Mengen an radioaktivem Jod sind hingegen kein auslösender Faktor.

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis kommt es manchmal zum Auftreten eines Lymphoms (von Lymphzellen ausgehender Tumor) in der Schilddrüse. Dies ist jedoch kein von den Schilddrüsenzellen ausgehender Tumor.

Ja. Je nach mikroskopischem Erscheinungsbild werden folgende Formen unterschieden:

• papillär

• follikulär

• C-Zell oder medullär

• anaplastisch.

Ja. Die Gefährlichkeit der jeweiligen Krebsform wird üblicherweise ausgedrückt durch das Verhältnis der geheilten Patienten zu der Gesamtzahl der Erkrankten über einen bestimmten Zeitraum (Überlebensrate).

Die 10 Jahre Überlebensrate beträgt

• beim papillären Krebs: 80-90%

• beim follikulären: 60-70%

• beim medullären (C-Zell-Krebs): 50-70%

• beim anaplastischen: 0-9%.

Bei etwa 1/4 der medullären Tumoren liegt eine erbliche Form vor.

Eine Mutation auf Chromosom Nr. 10 bewirkt eine bösartige Umformung der C-Zellen. Wenn also ein Patient an medullärem Krebs erkrankt ist, wird bei allen Blutsverwandten ein Gentest durchgeführt, um die Mutation auf Chromosom 10 nachzuweisen.

Personen, die diese Genmutationen aufweisen, haben eine fast 100%ige Wahrscheinlichkeit, irgendwann in ihrem Leben einen medullären Krebs zu entwickeln; daher wird bei Genträgern vorsichtshalber eine totale Entfernung der Schilddrüse durchgeführt, um das spätere Auftreten eines Tumors sicher zu verhindern.

Es gibt leider keine absolut sicheren spezifischen Frühsymptome.

Verdächtig sind folgende Befunde:

• Neuauftreten eines Knotens bei Kindern und Jugendlichen

• Neuauftreten eines Knotens bei älteren Menschen

• rasche Wachstumstendenz eines vorhanden Knotens

• zusätzliche Lymphknotenvergrößerungen

• Schmerzhaftigkeit

• derber Tastbefund

• Heiserkeit

• Einflußstauung.

Nur das medulläre Schilddrüsenkarzinom lässt sich durch einen erhöhten Calcitoninwert schon im Frühstadium nachweisen. Die anderen Krebsformen haben keine spezifischen Tumormarker.

Die Ultraschalluntersuchung ist die empfindlichste Methode zur Erfassung von Knoten und hat damit einen hohen Stellenwert bei der Diagnose und auch bei der Verlaufskontrolle nach Operation eines Schilddrüsenkarzinoms.

Ein Herdbefund ist verdächtig auf Bösartigkeit, wenn eines oder mehrer der folgenden Merkmale vorliegen:

• Echoarmut ("dunkel")

• unscharfe Abgrenzung

• Verkalkungen

• kein Randsaum

• vermehrte Durchblutung.

Die Szintigraphie ist wichtig, wenn im Ultraschall Knoten nachweisbar sind.

Es können damit sogenannte "warme/heiße" und "kalte" Knoten unterschieden werden.
Nur die kalten Knoten haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für Bösartigkeit.

Die Feinnadelpunktion ist das wichtigste Verfahren zur Unterscheidung zwischen gut- und bösartigen Knoten.

Bei sonographisch echoarmen und szintigraphisch kalten Knoten - ab einer Größe von 1 cm - wird die Feinnadelpunktion empfohlen. Die Beurteilung der Zellen durch einen erfahrenen Pathologen hat eine Treffsicherheit von etwa 95%.

Wichtigste Maßnahme ist die operative Entfernung der gesamten Schilddrüse.

Einzige Ausnahme: papillärer Schilddrüsenkrebs mit einer Ausdehnung von < 1 cm.

Ja. Auf der Seite des Tumors werden im Halsbereich gelegene Lymphknoten mitentfernt.

Beim medullären Schilddrüsenkarzinom werden auf beiden Hals-Seiten alle Lymphknoten entfernt.

Es besteht das Risiko der Stimmbandnervschädigung - es liegt bei etwa 2%.

Ferner gibt es das Risiko einer - zumeist - zeitlich befristeten Nebenschilddrüsenunterfunktion.

Bei der kompletten Entfernung der Schilddrüse werden meist auch die Nebenschilddrüsen mitentfernt.
Zwar werden eine oder zwei Nebenschilddrüsen wieder re-implantiert (in das Muskelgewebe der Halsweichteile), bis diese jedoch ihre Arbeit aufnehmen (Produktion von Parathormon - für den Calciumstoffwechsel wichtig), kann es zu einer vorübergehenden Absenkung des Calciumwertes im Blut kommen.
Daher ist es bei etwa 20% aller operierten Patienten notwendig, über einen bestimmten Zeitraum Calcium in Form von Tabletten oder Brauselösungen einzunehmen. Zusätzlich muss zumeist auch Vitamin D - zur besseren Resorption des Calciums - zugeführt werden.

Andere Komplikationen z.B. Infektionen, Nachblutungen oder Wundheilungsstörungen sind extrem selten.

Nach der Operation wird eine Radiojodtherapie zur Ausschaltung noch verbliebener Schilddrüsenzellreste durchgeführt. Zur Anwendung kommt das Isotop I-131.

Sowohl gutartige als auch die meisten bösartigen Schilddrüsenzellen nehmen I-131 auf. Dadurch besteht neben der Möglichkeit der Zerstörung dieser Zellen auch die der szintigraphischen Untersuchung des ganzen Körpers, um eventuelle Absiedlungen (Metastasen) nachzuweisen. Die Radiojodtherapie wird in ca. 3 monatlichen Abständen sooft wiederholt, bis kein speicherndes Restgewebe oder Absiedlungen mehr erkennbar sind.

Keine Radiojodtherapie wird durchgeführt bei:

• medullärem Krebs.

  Hier wird keine Radiojodtherapie angeschlossen und auch keine Ganzkörperszintigraphie, da die C-Zellen kein Jod und auch kein Radiojod aufnehmen.

• papillärem Krebs mit Ausdehnung < 1 cm.

Um eine maximale Aufnahme des Radiojods in die nach der Operation noch vorhandenen Zellreste zu erreichen, ist eine maximale Stimulation durch das Steuerungshormon TSH notwendig. Dies wird erreicht, wenn nach der Operation über ca. 4 Wochen kein synthetisches Schilddrüsenhormon zugeführt wird. Infolge des Hormonmangels nach einer kompletten Schilddrüsenentfernung kommt es bei manchen Patienten zu ausgeprägten klinischen Zeichen einer Unterfunktion.

Seit kurzem gibt es ein gentechnisch hergestelltes humanes TSH. Durch dieses gentechnisch hergestellte TSH wird die Jodaufnahme stimuliert, so dass hier die Phase der Unterfunktion vermieden werden kann. Die gesetzlichen Versicherungen zahlen zumeist allerdings dieses - relativ teure - Präparat nicht.

Wegen der höheren Aktivitätsmengen - im Vergleich zu gutartigen Schilddrüsenerkrankungen - kommt es durchaus zu Nebenwirkungen :

• vorübergehende Geschmacksstörungen

• Schwellungen der Speicheldrüsen

• vorübergehender Abfall der weißen Blutkörperchen

• Magen-Darm-Beschwerden

• sehr selten: Lungenveränderungen bei Lungenmetastasen.

Nach Abschluss der therapeutischen Maßnahmen (Operation und Radiojodtherapie) steht im Vordergrund die Einstellung mit Schilddrüsenhormonen. Da die Schilddrüse komplett entfernt ist, muss das gesamte für den Organismus notwendige Schilddrüsenhormon von außen - durch eine Tablette - zugeführt werden.
Da das Steuerungshormon TSH einen stimulierenden Effekt auf die Schilddrüsenzellen (auch auf mögliche noch vorhandene bösartige) ausübt, ist das TSH künstlich niedrig gehalten. Dies geschieht durch eine etwas höhere Dosierung an Schilddrüsenhormon als es - z.B. bei anderen Ursachen einer Unterfunktion - notwendig wäre.
Ausnahme: medullärer Krebs.

Bei nachgewiesenem erniedrigtem Calcium im Blut muss dieses - und ggf. Vitamin D - zugeführt werden.

Nachuntersuchungen erfolgen anfangs halbjährlich, später im jährlichen Abstand.
Dabei werden folgende Untersuchungen durchgeführt:

• Ultraschall der Halsweichteile

• Blutwerte für die Schilddrüsenhormonwerte und das TSH

• Tumormarker: Thyreoglobulin beim papillären und follikulären Karzinom.

Durch die komplette Entfernung der Schilddrüse sinkt der Thyreoglobulinwert auf 0 ab. Da Thyreoglobulin nur von Schilddrüsenzellen hergestellt wird, ist die Spezifität dieses Blutwertes sehr hoch, bereits ein geringer Anstieg dieses Wertes im Blut weist auf das Auftreten von Metastasen oder eines Rezidivs hin.

Bei Anstieg des Thyreoglobulins werden dann weitere diagnostische Maßnahmen notwendig:

• Absetzen des Hormons oder Gabe des rekombinanten TSH und Radiojodganzkörperszintigraphie

• ggf. Röntgenaufnahme der Lungen, ggf. CT-Untersuchung

• ggf. PET Untersuchung.

Beim medullären Karzinom erfolgt in der Nachsorge die Bestimmung des Wertes Calcitonin und CEA im Blut sowie die Sonographie der Halsweichteile.

Ca. 20% innerhalb von 10 Jahren.

Die Notwendigkeit einer äußeren Bestrahlung wird eher von einer Minderheit der Experten für notwenig gehalten, und dann auch nur bei sehr fortgeschrittenen Stadien.

Die Chemotherapie ist nur als eine zusätzliche Behandlung nach Ausschöpfung aller anderen Möglichkeiten (Chirurgie, Radiojodtherapie) anzusehen. Sie kommt zum Einsatz bei inoperablen Tumoren / Rezidiven oder bei dem sehr bösartigen anaplastischen Karzinom, wenn keine anderen Verfahren mehr einsetzbar sind.