Kalte und heiße Knoten

> Die Schilddrüse

Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges Organ, das vor der Luftröhre unterhalb des Kehlkopfes liegt. Die Schilddrüse ist ein lebenswichtiges Organ, da sie sehr viele körperliche Funktionen beeinflusst, z.B. den Stoffwechsel, die Kreislaufaktivität, Wachstum von Haut, Haaren und Nägeln, Sexualität und Fruchtbarkeit sowie die Aktivität der Verdauungsorgane. Dies geschieht durch die Produktion und Ausschüttung der Schilddrüsenhormone T4 (Thyroxin) und T3 (Trijodthyronin). Die Schilddrüse braucht zur Herstellung der Hormone den lebenswichtigen Mineralstoff Jod, welchen wir normalerweise über die Nahrung aufnehmen. Als aber vor ca. 10.000 Jahren (zum Ende der Eiszeit) die Gletscher in Mitteleuropa schmolzen, wurde das meiste Jod durch die abfließenden Wassermassen aus dem Boden geschwemmt. Dadurch kommt es zu einem Jodmangel in unserer Ernährung. Durch die dauernde Unterversorgung mit Jod kann es zu krankhaften Veränderungen der Schilddrüse kommen.

> Untersuchungen der Schilddrüse

Durch das Abtasten des Halses kann der erfahrene Arzt Vergrößerungen der Schilddrüse erkennen.

Bei der Blutuntersuchung werden die Hormone T3, T4 und TSH gemessen. Ein niedriger TSH-Wert weist darauf hin, dass sich im Blut zu viele Schilddrüsenhormone befinden. Ein hoher TSH-Wert zeigt hingegen, dass zu wenig Schilddrüsenhormone im Blut sind.

Die Ultraschalluntersuchung, auch Sonographie genannt, verursacht keine Schmerzen und kann ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden. Sie ermöglicht es dem Arzt, die Größe der Schilddrüse zu bestimmen und krankhafte Veränderungen, u.a. auch Knoten sichtbar zu machen.

Sind knotige Veränderungen oder eine Funktionsstörung der Schilddrüse festgestellt worden, so sollte als weitere Untersuchung eine Szintigraphie durchgeführt werden. Dazu wird eine schwach radioaktive Substanz (Technetium-99m) injiziert; diese verhält sich ähnlich wie Jod und wird von der Schilddrüse aufgenommen, so dass Funktions- und Aktivitätszustand der gesamten Schilddrüse und einzelner Teile – auch Knoten – beurteilt werden können. Gewebe, das sehr aktiv ist, wird in der Szintigraphie mit "heißen Farben", also rot oder gelb dargestellt. Ist das Schilddrüsengewebe jedoch weniger aktiv, so wird es in "kalten Farben", also blau oder violett dargestellt. Die Strahlenexposition ist gering, sie entspricht etwa einem Wert, der in einem halben Jahr natürlicher Exposition durch die Umwelt entsteht.

> Was ist ein "kalter" Knoten?

Jeder Knoten in der Schilddrüse ist eine krankhafte Veränderung eines Teils der Schilddrüse.
Er entsteht in den meisten Fällen durch eine Mutation und Vermehrung eines einzelnen Zellklons.
Durch Veränderungen der Jodaufnahme und Verwertung können manche Knoten kein oder nur noch wenig Jod aufnehmen und sind damit in ihrer Funktion "schwächer" als das gesunde Gewebe.
Als "kalt" wird ein solcher Schilddrüsenknoten deshalb bezeichnet, weil die reduzierte Aktivität in der Szintigraphie mit "kalten Farben" (blau und violett) dargestellt wird. Daher also der Begriff "kalt". Die korrekte medizinische Bezeichnung lautet: "hypofunktioneller Knoten", das bedeutet, dass der Knoten im Gegensatz zur gesunden Umgebung einen geringeren Stoffwechsel hat, z.B. auch eine geringere Jodaufnahme. Bei kalten Knoten kommt es jedoch nicht automatisch zu einer Unterversorgung mit den notwendigen Schilddrüsenhormonen, da der gesunde Schilddrüsenanteil die Hormonproduktion weiter sicherstellt.

Im Ultraschall stellen sich kalte Knoten häufig echoreduziert ("dunkel") dar, umgeben vom hellerem (echonormalen) Schilddrüsengwebe. Kalte Knoten können jedoch auch echoreich oder gemischt echoreich/echoarm sein oder – bei Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) völlig echofrei.

Ein kleiner Teil der kalten Knoten ist bösartig; die Wahrscheinlichkeit dafür liegt zwischen 3 und 10%.

> Was spricht für Bösartigkeit?

Es gibt verschiedene Befunde, die auf Bösartigkeit hinweisen.

  • Beim Abtasten: der Knoten ist derb und nicht schluckverschieblich,

  • auch ein rasches Wachstum deutet auf eine bösartige Veränderung hin,

  • bei Kindern und Jugendlichen besteht der Verdacht, wenn ein Knoten neu entsteht.

> Wie geht der Arzt bei Knoten in der Schilddrüse vor?

  • Hat ein kalter Knoten im Ultraschall einen Durchmesser von weniger als 0,5 cm, wird seine weitere Entwicklung in einem Abstand von 6 Monaten beobachtet.

  • Knoten mit einem Durchmesser von 0,5 bis 1 cm werden in kürzeren Zeitabständen (3 Monate) beobachtet.

  • Knoten mit einer Größe ab 1 cm, die sich im Ultraschall echoarm, also "dunkel" darstellen und im Szintigramm "kalt" sind, werden feinnadelpunktiert.

Bei der Feinnadelpunktion wird mit einer dünnen Nadel unter Ultraschallsicht in den Knoten gestochen und einige Zellen entnommen. Das Verfahren ist zumeist nicht schmerzhaft, es gibt keine gefährlichen Komplikationen.
Durch vorheriges Auftragen eines Gels kann die Hautoberfläche betäubt werden, so dass der Patient vom Einstich nichts spürt.

Ist das Ergebnis der Feinnadelpunktion unauffällig, d.h. sind keine Krebszellen vorhanden, wird die Entwicklung des Knotens weiter beobachtet. Ergibt sich jedoch der Verdacht auf Bösartigkeit, so muss sofort operiert werden.

> Muss jeder kalte Knoten operiert werden?

Die Anzahl der knotigen Veränderungen in der Gesamtbevölkerung ist sehr groß. Aus der empfohlenen Vorgehensweise wird ersichtlich, dass nicht jeder kalte Knoten zwangsläufig operiert werden muss. Es macht daher keinen Sinn, jeden kalten Knoten automatisch zu operieren. Vielmehr muss sichergestellt werden, dass diejenigen Knoten, die verdächtig sind, unbedingt erkannt und rechtzeitig einer Operation zugeführt werden. Die übrigen Knoten können mit Hilfe der Ultraschallmethode kontrolliert und beobachtet werden.

> Was ist ein "heißer" Knoten?

"Heiße" Knoten sind in der szintigraphischen Farbskala durch "heiße Farben" (gelb und rot) gekennzeichnet. Im Gegensatz zu den kalten Knoten und dem gesunden Gewebe nehmen sie vermehrt Jod oder Technetium-99m auf. Sie werden daher auch als hyperfunktionelle Knoten oder funktionelle Autonomie bezeichnet.

Im Ultraschall sind sie ebenfalls häufig echoreduziert ("dunkel").

Heiße Knoten sind so gut wie nie bösartig. Sie können allerdings, wenn sie eine gewisse Größe erreicht haben, zu einer Überfunktion führen. Die Symptome einer Überfunktion sind u.a. schneller Pulsschlag, Herzrhythmusstörungen, Reizbarkeit, Durchfall, Heißhunger, Zittern der Finger, körperliche Unruhe und Kraftlosigkeit. Behandelt wird ein isolierter heißer Knoten meistens durch eine Radiojodtherapie. Möglich ist aber auch eine Operation. Die richtige Behandlungsweise muss im Einzelfall mit dem Patienten besprochen werden