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12.12.2006
Vorbemerkung
Da dies der letzte Newsletter (NL) des Jahres 2006 sein wird, möchte ich die Gelegenheit nutzen, allen Abonnenten und Lesern Frohe Weihnachten und ein Gutes Neues Jahr 2007 zu wünschen. Ich hoffe, dass auch im neuen Jahr die Zahl der Abonnenten weiter zunehmen wird, momentan sind es 550.
Zusammenfassung
Im Jahr 2002 war von der National Academy of Clinical Biology (NABC) aufgrund einer umfangreichen Datenerhebung in der amerikanischen Bevölkerung empfohlen worden, den TSH Normbereich auf 0,4 - 2,5 mIU/L abzusenken. In der alten Erhebung war nicht berücksichtigt worden, ob bei den Probanden die Schilddrüsenantikörper erhöht waren, so dass die Stichprobe eine unbekannte Zahl von Personen mit beginnender Unterfunktion enthielt. Die neue Stichprobe hatte dies berücksichtigt, so dass die Daten genauer sind (2. Link, Sources, M. Shomon).
2004 veröffentlichen führende Vertreter dreier großer Fachgesellschaften ein Konsensus Papier, in dem gefordert wird, am alten Normbereich festzuhalten. Seitdem herrscht unter den amerikanischen Ärzten Streit darüber, welcher Normbereich gültig ist. Da unter den Experten keine Einigkeit herrscht, haben die Labors noch keine Änderung vorgenommen.
Die amerikanische "Patienten-Advokatin" Mary Shomon hat mit einem führenden US Endokrinologen gesprochen. Der Inhalt des von Mary Shomon herausgegebenen Newsletters ist als deutsche Übersetzung hier enthalten.
Wer den ausführlichen NL lesen möchte: hier beginnt der Text:
Ausführliche Version
Bereits in 2 früheren Newsletters (9/2005 und 10/2006) wurde das Thema "Neuer TSH Normbereich" behandelt. Die Frage der Festlegung der Grenze, ab wann eine Unterfunktion der Schilddrüse definiert ist, und ab wann eine Therapie mit Schilddrüsenhormon begonnen wird, hat in den USA bei vielen Ärzten und Patienten heftige Irritationen und starke Kontroversen hervorgerufen. Es gibt Befürworter der Absenkung der Obergrenze des TSH-Normbereichs auf 2.5 mIU/L, und erbitterte Gegner. In einer "Consensus Conference" haben die Gegner der Absenkung - führende Ärzte der 3 Fachgesellschaften: AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), die ATA (American Thyroid Association) und die TES (The Endocrine Society) - beschlossen, am ursprünglichen Referenzbereich (bis 5,5) festzuhalten, wobei sich die AACE in einem Statement von den Empfehlungen des Consensus Reports insoweit distanziert hat, als dass sie eine Normgrenze von 3 empfiehlt. (3)
Mittlerweile hat die Diskussion um den TSH Referenzbereich auch Deutschland
erreicht.
Die deutschen Protagonisten des Festhaltens am alten Normbereich sind die Professoren:
Brabant (Hannover, Manchester), Kahaly (Mainz), Reiners (Würzburg) und Schicha
(Köln). (1,2)
Im neuesten NL von Mary Shomon (4) - Shomon ist eine amerikanische "Patienten-Advokatin" - wird dieses Thema und seine zeitliche Entwicklung nochmals dargestellt. Da für viele Leser englische Texte- und besonders medizinische - schwierig zu lesen sind, folgt hier eine deutsche Übersetzung. (Amerikanischer Originaltext: Link Nr. 4, Quellen, Hotze)
Vorbemerkung
Der nach dem Wort "Überschriften" folgende Text stammt von der Autorin eines amerikanischen Newsletters (Mary Shomon), die auch für deren Inhalt verantwortlich ist.
Um eindeutig zwischen dem Text des Autors dieses Newsletters und der deutschen Übersetzung des amerikanischen Newsletters unterscheiden zu können, ist der übersetzte amerikanische Originaltext in Fettbuchstaben wiedergegeben.
Überschriften
"Der TSH Normbereich: warum gibt es immer noch Kontroversen?
Einblicke von Dr. Jeffrey Garber - einer der führenden Endokrinologen in den USA
Text
Ohne Frage ist die Schilddrüsentherapie ein Gebiet mit kontroversen Meinungen. Vielleicht am meisten verwirrend für Patienten ist heute der Umstand der Veränderung des "normalen" Referenzbereichs für den TSH- Test (TSH = Thyreoidea Stimulierendes Hormon), auf den sich die meisten Hausärzte verlassen, um Schilddrüsenprobleme zu diagnostizieren und zu kontrollieren.
Ende 2002 gab die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) neue Richtlinien für die Diagnose und Kontrolle von Schilddrüsenerkrankungen heraus. In den Richtlinien berichtet die NACB, der aktuelle TSH Referenzbereich - der in der Regel von ca. 0.5 bis 5.5 reicht - sei zu weit gefasst und enthalte sogar Patienten mit Schilddrüsenkrankheiten.
Nach Abschluss einer Untersuchung mit empfindlicherer Methodik, die Probanden mit Schilddrüsenkrankheiten ausschloss, zeigte sich, dass 95% der getesteten Population tatsächlich einen TSH Wert zwischen 0,4 und 2,5 hatten.
Folglich empfahl die NACB, den Referenzbereich auf diesen (Wert) zu reduzieren,
was bedeutet: jeder (Wert) darüber oder darunter weist auf eine Schilddrüsenkrankheit
hin.
Die NACB Richtlinien führten zu einer Empfehlung der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): sie rief ihre Ärzte auf , "eine Behandlung in Betracht zu ziehen bei solchen Patienten, deren Wert außerhalb der Grenzen des engeren Spielraums liegen, auf der Basis eines Zielbereichs eines basalen TSH- Wertes von 0,3 bis 3,0."
Die Empfehlung enthielt außerdem die Aussage: "Die AACE glaubt, dass der neue Referenzbereich bei Millionen von Amerikanern, die an einer milden Schilddrüsenstörung leiden, aber bislang unbehandelt geblieben sind, im Ergebnis eine richtige Diagnose ermöglichen wird."
In einer Untersuchung, veröffentlicht im Jahr 2003 im Journal of the American Medical Association, veranschlagten die Autoren (Dr. Vahab Fatourechi und Kollegen) den Anstieg der Zahl der Menschen mit Schilddrüsenerkrankungen auf 20% der Bevölkerung (von aktuell ca. 5%) - die meisten davon mit Unterfunktion -, wenn der Referenzbereich entsprechend den AACE Empfehlungen abgesenkt wird.
Dies bedeutet eine dramatische Zunahme der Zahl von Schilddrüsenpatienten, landesweit von ca. 5 Millionen (jetzt) auf eine Zahl von 60 Millionen Amerikanern.
Zur gleichen Zeit jedoch, im Jahr 2004, veröffentlichte eine Konsensus
Konferenz - bestehend aus führenden Vertretern der mit Schilddrüsentherapie
befassten Berufsgruppen (American Association of Clinical Endocrinologists,
American Thyroid Association und Endocrine Society) - ihre Beratungsergebnisse
(aus dem Jahr 2002):
sie empfehlen: keine Routinetherapie bei Patienten mit TSH Werten zwischen 4,5
bis 10,0 mIU/L.
Viele Ärzte und auch die AACE halten den TSH - Test für den Gold Standard in der Bestimmung der Schilddrüsenfunktion. Die AACE empfiehlt den neuen Normbereich von 0.3 - 3.0. Dennoch, fast vier Jahre später, verwenden amerikanische Labors heute noch den alten Referenzbereich von 0.5 - 5.5. Und die Ärzteschaft bleibt gespalten. Innerhalb der konservativen Ärzteschaft weigern sich manche, die Diagnose "Hypothyreose" zu stellen, wenn die TSH Werte nicht außerhalb des alten Normbereichs liegen und vom Labor als pathologisch gekennzeichnet sind. Andere Hausärzte folgen den Empfehlungen der NACB und AACE und sind bereit, eine Unterfunktion bei Werten oberhalb dieses Bereichs zu diagnostizieren.
Die Tatsache dass der TSH Test als der "Gold Standard" für Diagnose und Therapie von Schilddrüsenproblemen gilt, und dass sich Heerscharen von Ärzten auf ihn verlassen, sogar für unantastbar halten: ist es da nicht berechtigt zu erwarten, dass die Ärzte dem zustimmen, was ihnen die Ergebnisse ihres Gold Standards sagen?
Kürzlich hatte ich die Gelegenheit, diese Frage mit Jeffrey Garber, MD, FACE, einem der führenden Schilddrüsenexperten dieses Landes, zu erörtern. Dr. Garber sprach im Namen der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).
Dr. Garber hat folgende Funktionen:
Ich fragte Dr. Garber, warum es nach seiner Meinung solche Differenzen innerhalb der endokrinologisch tätigen Ärzte gibt.
Nach Dr. Garbners Ansicht sind Richtlinien kein Ersatz für die individuelle Beurteilung des Arztes.
Allerdings heißt es in seinen Publikationen, dass eine subklinische Unterfunktion üblicherweise nicht behandelt werden sollte.
Dr. Garber sagte, im praktischen Alltag würde er nicht zögern, einen Patienten mit einem TSH Wert von 2.5 - 5.5 zu behandeln, wenn er zu dem Schluss käme, dass es hilfreich sei.
Nach seiner Ansicht ist es etwas anderes, als einzelner etwas zu tun als das, was für die gesamte Bevölkerung getan werden sollte.
"Ich bin nicht der Surgeon General. (Oberster Gesundheitsbeauftragter/-berater der Regierung - Anm. des Autors) Ich trage nicht die Verantwortung für 300 Millionen Menschen."
Als Beispiel nennt Dr. Garber einen Patienten mit einem grenzwertig hohen TSH, der an Infertilität oder Depression leidet. " Selbst wenn die Unterfunktion nicht alleine dafür verantwortlich ist, wäre es ein Fehler, die Möglichkeit einer reversiblen Komponente nicht auszunutzen."
Dr. Garber denkt auch, dass es eine Rolle für eine präventive Therapie
und Monitoring gibt: " Wenn ich eine 25jährige Patientin mit einem TSH von 4
sehe, die schwanger werden möchte, ist es sinnvoll zu sagen:" stellen wir Sie
vorsorglich mit etwas ein oder kontrollieren Ihre Schilddrüse in der Frühschwangerschaft."
Während Garber der Meinung ist, dass die neuen Richtlinien und die Empfehlungen
der AACE hilfreich sind, mehr Patienten richtig zu diagnostizieren und zu therapieren,
machte er jedoch klar, dass diese Richtlinien nicht dazu verpflichten, jeden,
der außerhalb des Normbereichs liegt, zu behandeln.
Garber: "Der TSH Normbereich sollte nicht Gegenstand der Polarisation sein. Aber wie so oft in der Medizin ist es leichter, sich auf Extreme zu verständigen. Wenn man jedoch näher an die Grenze geht, wird es sehr viel schwieriger.
Wir müssen uns klar machen, dass es sich um einen kontinuierlichen Prozess handelt. Wenn wir wissen, dass eine bestimmte Gruppen eine höhere Wahrscheinlichkeit hat, eine Schilddrüsenerkrankung zu bekommen als eine Gruppe mit niedrigeren Werten, verpflichtet dies nicht zu einer Behandlung und bedeutet nicht, dass es unangemessen ist, sondern es sagt: kontrollieren und ggfalls eingreifen."
Welche Konsequenzen ergeben sich für die Patienten?
Mein Gefühl nach dem Gespräch mit Dr Garber ist, dass die Endokrinologen
kurzfristig keinen Konsens bezüglich des TSH Normbereichs erreichen werden.
Und ohne Konsens innerhalb der Schilddrüsenexperten werden wir nicht erleben,
dass die Labors die empfohlenen neuen Normwerte übernehmen ..."
Der Rest des Originalamerikanischen Newsletters behandelt andere, spezifische amerikanische Themen, die für das Thema "TSH-Normbereich" keine neuen Informationen enthalten.
Sources (Text Mary Shomon)
"AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism," Endocrine Practice, Vol. 8, No. 6, Nov/Dec 2002.
Demers, Laurence M. and Spencer, Carole A., Editors. "NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines, Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease," National Academy of Clinical Biochemistry, 2002, Online
Fatourechi V, Klee GG, Grebe SK, et al. "Effects of reducing the upper limit of normal TSH values." Journal of the American Medical Association. 2003;290:3195-3196.
Garber, Jeffrey, MD, FACE. "Hypothyroidism--Talking Points 2006," US Endocrine Disease 2006, Online
"New Campaign Urges People to "Think Thyroid" at Critical Life Stages and Get Tested," American Association of Clinical Endocrinologists, Press Release: January 18, 2001, Online
"Over 13 Million Americans with Thyroid Disease Remain Undiagnosed," American Association of Clinical Endocrinologists, Press Release: January 2003, Online
Shomon, Mary. "The TSH Reference Range Wars: What's "Normal?", Who is Wrong, Who is Right..." About.com Thyroid Site article, Online
Shomon, Mary. "Endocrinologists Say TSH Normal Range is Now 0.3 to 3: Millions More at Risk," About.com Thyroid Site article, Online
Shomon, Mary. "Does Your Doctor Know About the New TSH Normal Range?" About.com Thyroid Site article, Online
Shomon, Mary. "AACE Changes Position re: TSH Normal Range," About.com Thyroid Site article, Online
Shomon, Mary. Telephone interview with Dr. Jeffrey Garber, MD, FACE. August 16, 2006
Surks, Martin et. al. "Subclinical Thyroid Disease," Journal of the American Medical Association. Vol. 291 No. 2, January 14, 2004, Online
Surks, Martin. "Commentary: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society," Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,, 90(1): 586-587, 2005, Online
Quellen (Text L.-A. Hotze)
(C) 2006 Prof. Hotze