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31.08.2006
Zunächst eine Antwort auf eine Frage, die vor einigen Wochen im Hashimoto-Forum
gestellt wurde:
Ja - ich schreibe alle Newsletter selbst, hole mir allerdings Anregungen zu
den Themen häufig von anderen Newslettern oder Editorials - oder auch von Fragen
in den Foren.
Zweitens:
bevor unsere Praxis den Text versendet, hat mindestens eine nicht-ärztliche
Mitarbeiterin meiner Praxis den Text gelesen und mir
a) ihre Meinung zum Thema und
b) etwas zur Verständlichkeit für Nicht-Ärzte gesagt. Ich mache das schon seit
Jahren und es hat mir immer geholfen, auch komplizierte medizinische Sachverhalte
allgemein verständlich zu formulieren.
Zweimal ist mir das jedoch bislang nicht gelungen:
einmal bei einem Newsletter zum Thema: "Kampf um den TSH Normbereich" - eine
Abonnentin schrieb: "das Ganze ist viel zu kompliziert";
das zweite Mal - bei dem jetzigen Text
Meine nicht-ärztliche Mitarbeiterin sagte mir dazu:
Zusammen kam uns dann die Idee, künftig allenTexten eine Zusammenfassung voran zu stellen, die eher allgemein formuliert die "Botschaft" rüberbringen soll; für denjenigen, der tiefer einsteigen will, bleibt dann der detailreiche Text.
Der Grund für die detailreichen und "tief" recherchierten Versionen ist,
dass ein einmal im Internet veröffentlichter Text von jedem - also auch von
Kollegen von mir - gelesen werden kann; gerade bei kontroversen Themen - wie
Jodversorgung und TSH Normbereich - ist es viel hilfreicher, objektiv und nach
"wissenschaftlichem Standard" zu schreiben als nur "Schlagzeilen" zu produzieren.
Noch ein Hinweis zum Schluss: die in den Newslettern veröffentlichten Daten
können von jedem als Quelle und Bezugspunkt verwendet werden.
In der renommierten amerikanischen Fachzeitschrift "New England Journal of Medicine" erschien im Juni 2006 eine Veröffentlichung mit dem Titel:
"Effect of Iodine Intake on Thyroid Diseases in China"(1)
"Einfluss der Jodaufnahme auf Schilddrüsenkrankheiten in China".
Hintergrund der Veröffentlichung ist, dass es in China Regionen mit unterschiedlicher Jodaufnahme gibt. Die Autoren wählten eine Region mit mildem Jodmangel (unjodiertes Salz), eine Region mit hoher Jodaufnahme (jodiertes Salz) und eine Region mit sehr hoher Jodaufnahme (jodiertes Salz + hoher Jodgehalt des Trinkwassers).
Die Autoren haben untersucht, ob die Menschen in den zwei Regionen mit hoher (über das ausreichende Maß hinaus) und sehr hoher Jodausscheidung (exzessiv hohe Jodzufuhr) häufiger an einer Autoimmunthyreoiditis und an einer Schilddrüsenunterfunktion erkranken als in der Region mit einem milden Jodmangel.
Über einen Zeitraum von 5 Jahren untersuchten sie in den 3 Regionen jeweils etwa 1000 Probanden.
Dabei zeigte sich, dass in den Regionen mit hoher und sehr hoher Jodzufuhr tatsächlich die Anzahl der Personen, die an einer manifesten und latenten Unterfunktion erkrankt waren, höher ist; auch die Zahl der Autoimmunthyreoiditiden war in beiden Regionen größer als in der Region mit mildem Jodmangel, u. z. statistisch signifikant.
Wer die genauen Zahlen wissen will, kann schnell zu den Tabellen 1A -1C und 2A und 2B scrollen.
Ebenfalls im "New England Journal of Medicine" ist ein Editorial zu der chinesischen Publikation zu lesen: geschrieben von Dr. Robert D. Utiger - ein in den USA sehr bekannter Schilddrüsenspezialist; Utiger ist Professor für Endokrinologie an einer der renommiertesten Universitäten der Welt - der Harvard University School of Medicine in Boston, Massachusetts, USA - zudem ist Utiger noch Chefredakteur einer auf Schilddrüsethemen spezialisierten amerikanischen Fachzeitschrift ("Thyroidology").
In dem Editorial übernimmt Utiger den Part des Jodbefürworters; er zweifelt dabei die Daten der chinesischen Arbeit nicht an; vielmehr "verniedlicht" er die Größenordnung der Mehrerkrankten in den Hochjod Provinzen, spricht der latenten Hypothyreose und der Autoimmunthyreoiditis eine "unklare klinische Relevanz" zu und sagt, dass die "kleinen Risiken eines chronischen Jodexzesses" durch die "beträchtlichen Gefahren eines Jodmangels aufgewogen" werden. Zum Schluss fordert er, die Jodzufuhr weiter zu steigern, so dass die täglich mit der Nahrung aufgenommene Jodmenge bei mindestens 300 bis 400 µg liegt.
Da Utiger, der seit Jahrzehnten als Fachautorität in Sachen Schilddrüse gilt, die Daten als solche nicht bezweifelt, kann man das als indirekte Zustimmung für ihre Richtigkeit interpretieren.
Achtung:
Es gibt in China Regionen unterschiedlicher Jodzufuhr/-ausscheidung, 3 davon sind nachfolgend aufgeführt; in ihnen haben die Autoren ihre Untersuchungen durchgeführt:
| Region | Mittlere Urinjodausscheidung* (µgJod/l) in 1999 und 2004 | |
| 1999 | 2004 | |
| Panshan | 103 | 97 |
| Zhangwu | 375 | 350 |
| Hunaghua | 651 | 635 |
*Die Urinjodausscheidung korreliert gut mit der Jodzufuhr über der Nahrung
Wie kommen die Unterschiede in der Jodversorgung in verschiedenen Regionen
zustande?
Dazu muss man die Jodquellen (Jod im Salz, Jod im Trinkwasser) der Regionen
in den Jahren 1999 und 2004 betrachten.
| Region | Jod im Salz (mg/kg) | Jod im Trinkwasser (µg/l) | |
| Panshan | 1999 | < 3.4 | 8.2 |
| 2004 | < 3.4 | 10.0 | |
| Zhangwu | 1999 | 54.5 | 4.6 |
| 2004 | 45.6 | 7.8 | |
| Hunghua | 1999 | 23.3 | 201.8 |
| 2004 | 25.0 | 201.8 |
Die Zahlen zeigen, das in der ersten Region im Zeitraum von 1999 bis 2004 (Beobachtungszeitraum der Studie) kein Jodsalz verwendet wurde und auch das Trinkwasser jodarm ist; in der Region Zhangwu ist zwar das Trinkwasser auch jodarm, dafür wird Jod durch Jodsalz zugeführt. Die Region Hunghua hebt sich durch die ungewöhnlich hohe Jodmenge im Trinkwasser hervor, zusätzlich wird Jod noch über Jodsalz zugeführt.
Was haben die Autoren untersucht?
Sie haben über einen Zeitraum von 5 Jahren (1999 - 2004) in den drei Regionen
jeweils etwa 1000 Personen untersucht und dabei u. a. folgende Bluttests durchgeführt:
TSH
FT4
TPO AK
TG AK
Anhand der o. g. 4 Schilddrüsenparameter haben die Autoren folgende Diagnosegruppen definiert:
| Manifeste Unterfunktion | TSH > 4,8 mIU/l und FT4 < 10,3 pmol/l |
| Latente Unterfunktion | TSH > 4,8 mIU/l und FT4 im Normbereich |
| Autoimmunthyreoiditis | TPO AK > 100 IU/ml mit latenter oder manifester Unterfunktion |
| Hashimoto Thyreoiditis | Mit Vergrößerung der Schilddrüse |
| Atrophische Thyreoiditis | Ohne Vergrößerung der Schilddrüse |
| Erhöhte Autoantiköper | TPO AK > 50 IU/ml oder TG AK > 40 IU/ml |
Wie sind die Ergebnisse?
Die Ergebnisse sind für die einzelnen Regionen in absoluten Zahlen und in
Prozent (in Klammer) jeweils für für die einzelne Diagnose angegeben:
Tabelle 1A:
Diagnose: Manifeste Unterfunktion
| Prävalenz* | Inzidenz** | |||
| Joddefizit (JD) - Panshan | 3 | (0,3) | 2 | (0,2) |
| Jodüberschuss (JÜ) - Zhangwu | 15 | (0,9) | 6 | (0,5) |
| Jodexcess (JE) - Huanghua | 21 | (2,0) | 3 | (0,3) |
*Prävalenz: Anzahl der Erkrankten zu einem bestimmten Zeitpunkt
**Kumulative Inzidenz: Aufgelaufene (kumulierte) Zahl von Neuerkrankten im Beobachtungszeitraum
(5 Jahre)
Tabelle 1B:
Diagnose: Latente Unterfunktion
| Prävalenz | Inzidenz | |||
| JD - Panshan | 10 | (0,9) | 2 | (0,2) |
| JÜ - Zhangwu | 46 | (2,9) | 33 | (2,6) |
| JE - Huanghua | 65 | (6,1) | 25 | (2,9) |
Tabelle 1C:
Diagnose: Autoimmunthyreoiditis (enthält Hashimoto- und atrophische Thyreoiditis)
| Prävalenz | Inzidenz | |||
| JD - Panshan | 5 | (0,5) | 2 | (0,2) |
| JÜ - Zhangwu | 27 | (1,7) | 13 | (1,0) |
| JE - Huanghua | 30 | (2,8) | 11 | (1,3) |
Die statistischen Berechnungen ergeben für alle Diagnosegruppen signifikante Unterschiede zwischen den drei Regionen hinsichtlich der Häufigkeit, u. z. in klarer Abhängigkeit von der Jodzufuhr. Je höher die Jodzufuhr, desto höher die Zahl der Unterfunktion (latent und manifest) und desto höher die Zahl der Autoimmunthyreoiditis.
Die manifeste und latente Unterfunktion kommen in der JÜ (Jodüberschuss)
Gruppe 3mal häufiger vor als im Joddefizit (JD). Die Zahl der Neuerkrankungen
an manifester Unterfunktion ist im JÜ ca. 2,5fach häufiger als im Joddefizit,
die der latenten Unterfunktion sogar 13fach.
Die Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis ist im JÜ 3,4fach höher, die Inzidenz
ca. 5fach höher als im JD.
Tabelle 2A:
Verhältnis JÜ : JD
| Prävalenz | Inzidenz | |
| Manifeste Unterfunktion | 3:1 | 2,5:1 |
| Latente Unterfunktion | 3,2:1 | 13:1 |
| Autoimmunthyreoiditis | 3,4:1 | 5:1 |
Noch deutlicher wird der Unterschied, wenn man JE und JD Regionen vergleicht:
Tabelle 2B:
Verhältnis JE : JD
| Prävalenz | Inzidenz | |
| Manifeste Unterfunktion | 7:1 | 1,5:1 |
| Latente Unterfunktion | 6,7:1 | 14,5:1 |
| Autoimmunthyreoiditis | 5,6:1 | 6,5:1 |
Die Autoren schlussfolgern, dass eine Verbindung zwischen gesteigerter Jodzufuhr und Schilddrüsenunterfunktion besteht.
Zitate:
"Our results suggest a link between increased iodine intake and hypothyroidism"...."that
both more than adequate and excessive levels of iodine intake may increase the
incidence and prevalence of autoimmune thyroiditis in humans."
"Unsere Ergebnissen weisen darauf hin, dass es eine Verbindung zwischen erhöhter Jodaufnahme und Unterfunktion gibt..."dass beides, mehr als ausreichendes und exzessives Nieveau der Jodaufnahme, die Inzidenz und Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis beim Menschen erhöhen kann."
In der Diskussion ihrer Arbeit zitieren die Autoren 2 weitere Untersuchungen, die ebenfalls zu dem Ergebnis kommen, dass ein Zusammenhang zwischen vermehrter Jodzufuhr und Autoimmunthyreoiditis und latenter/manifester Unterfunktion besteht. (2,3)
Sie empfehlen dennoch, die Jodsupplementierung fortzusetzen, allerdings auf einem sicheren Niveau (safe level). Wo dieser "safe level" liegt, sagen sie auch:
Zitat:
"Levels that are more than adequate (median urinary iodine excretion, 200 -
299 µg per litre) or excessive (median urinary iodine excretion, > 300 µg per
litre) do not appear to be safe, especially for susceptible populations with
either potential autoimmune thyroid diseases or iodine deficiency."
"Der Grad (der Jodversorgung), der mehr als ausreichend ist (mediane Urinjodausscheidung, 200 - 299 µg pro Liter) oder exessiv ist (mediane Jodausscheidung, > 300 µg pro Liter) scheint nicht sicher zu sein, insbesondere für Bewohner die anfällig für potentielle Autoimmunerkrankungen sind, oder im Jodmangel (leben).
Wenn man davon ausgeht, dass die Zahlen stimmen, - das New England Journal of Medicine ist immerhin eines der renommiertesten Medizin Journals der Welt und hat vor der Publikation ganz sicher sorgfältig recherchiert - bedeutet das, dass in einer Population mit einer mittleren Urin-Jodausscheidung von > 200-300 µg/l die Inzidenz und Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis sowie der latenten und manifesten Schilddrüsenunterfunktion höher ist als in einer Region mit mildem Jodmangel (mittlere Urinjodausscheidung < 100 µg/l), was wiederum nichts anderes bedeutet, als dass die Zahl der genannten Erkrankungen ansteigt, wenn sich die alimentäre Jodzufuhr (durch welche Maßnahmen auch immer) in einer Population mit bestehendem Jodmangel auf ein mehr als notwendiges Niveau erhöht - wie gesagt, wenn die Zahlen stimmen, und wenn das Ausmaß der Jodzufuhr höher als notwendig ist.
In einem Editorial mit dem Titel "Iodine Nutrition - More Is Better" zu der Publikation von Teng et al. schreibt Dr. Robert D. Utiger (Editor in Chief des Journals: Clinical Thyroidology (4)) u. a.:
Zitat:
"The investigators found that more than adequate .iodine intake was associated
with a slightly increased cumulative five year incidence of subclinical
hypothyroidism and autoimmune thyroiditis..
In many people, the first two disorders - both of uncertain clinical importance
- were not sustained. Overall, the small risks of chronic iodine excess
are outweighed by the substantial hazards of iodine deficiency...iodine
intake should be increased . not only in those (countries) with iodine deficiency
but also in those whose iodine intake is marginal, so the iodine intake is at
least 300 to 400 µg daily." (Hervorhebungen durch den Autor)
In Deutsch:
Titel: "Jod in der Nahrung - Mehr ist besser"
Text: "Die Forscher fanden, dass eine mehr als ausreichende Jodaufnahme mit
einer gering erhöhten kumulativen Fünfjahre-Inzidenz einer subklinischen Unterfunktion
und Autoimmunthyreoiditis einherging. Bei vielen Probanden waren die ersten
beiden Erkrankungen (latente Unterfunktion, Autoimmunthyreoiditis, Anm. des
Autors) - beide mit unklarer klinischer Relevanz - nicht dauerhaft.
Insgesamt werden die geringen Risiken eines chronischen Jodexzesses durch die
beträchtlichen Gefahren eines Jodmangels aufgewogen .die Jodaufnahme sollte
gesteigert werden .nicht nur in solchen (Ländern) mit Jodmangel sondern auch
in solchen, wo die Jodaufnahme grenzwertig ist, so dass die Jodaufnahme mindestens
300 - 400 µg pro Tag erreicht."
Die Verwendung der im englischen Text kursiv hervorgehobenen Adjektive und Adverben lassen vermuten, dass dem Autor (Robert D. Utiger) die publizierten Daten der chinesischen Forscher nicht so ganz gefallen:
Das bis zu 13fach häufigere Vorkommen der latenten Hypothyreose wird mit der Formulierung "slightly increased" (gering erhöht) eher verniedlicht. Der beginnenden Unterfunktion und der Autoimmunthyreoiditis weist der Autor eine "uncertain clinical importance" (unklare klinische Bedeutung) zu. Der chronische Jodexzess hat, obwohl immerhin ein Exzess, lediglich " small risks" (geringe Risiken) während der Jodmangel mit "substantial hazards" (beträchtliche Gefahren) verbunden ist.
Utiger hat natürlich Recht, dass der Anstieg gering ("slightly") ist, wenn
man nur die absoluten Zahlen der Stichprobe betrachtet;
nehmen wir als Beispiel die latente Unterfunktion: hier liegt die kumulative
Inzidenz über 5 Jahre bei 33 bzw. 25 Probanden in den jodreichen Provinzen gegenüber
2 Probanden im milden Jodmangel. Allerdings umfasst die Stichprobe auch nur
ca. 1000 Probanden; wer einen Taschenrechner zur Hand hat, wird schnell errechnen
können, wie viele daraus - hochgerechnet - bei 1 Million Probanden werden (33
bzw. 25 mal Tausend), und wie viele bei der Population eines Landes (z. B. den
USA mit einer Population von ca. 300 Millionen: 33 bzw. 25 mal 1000 mal 300).
Natürlich hat Utiger auch Recht, wenn er darauf hinweist, dass es noch viele
(auch entwickelte) Länder mit Jodmangel gibt - wie z. B. Australien. Russland
und viele Staaten in Afrika -, und dass hier bezüglich einer Verbesserung noch
viel zu tun ist - und getan werden muss.
Um dies zu belegen, zitiert Utiger Daten der WHO (5).
Das umfangreiche Daten-Material der WHO enthält auch eine Tabelle, die in Kopie
als Tab. 3 (s. u.) wiedergeben ist (6); daraus kann man ablesen, dass weltweit
1988 Millionen Menschen (immerhin 35% der Weltbevölkerung) eine Urinjodausscheidung
< 100 µg/l haben:
1000 Millionen ist eine Milliarde, 1988 Millionen sind knapp 2 Milliarden.
Tab. 3: WHO Daten zum Jodmangel Weltweit (6)
| WHO Region a | Proportion of population with UI** < 100 µg/L (%) |
Population with UI**< 100 µg/L (in millions) b |
| Africa | 42.6 | 260.3 |
| Americas | 9.8 | 75.1 |
| South East Asia | 39.8 | 624.0 |
| Europe | 56.9 | 435.5 |
| Eastern Mediterranean | 54.1 | 228.5 |
| Western Pacific | 24.0 | 365.3 |
| Total | 35.2 | 1988 |
a 192 WHO Members States
b Based on population estimates for the year
2002
** UI: Urinary Iodine
(United Nations, Population Division, World Population Prospects: The 2002
Revision)
Copyright 2004 WHO Micronutrient Deficiency Information System
PS:
Wer diesen Newsletter regelmäßig liest, kann sich vielleicht erinnern, dass
es im Newsletter Nr.12 (8) um einen Artikel vom stellvertretenden Sprecher des
Arbeitskreises Jodmangel (AKJ) in der Zeitschrift "Der Hausarzt" ging. In dem
Artikel von Professor Gärtner, München (7), ist von weltweit 20 Milliarden Menschen,
die im Jodmangel leben, die Rede - bei einer Weltbevölkerung von derzeit ca.
6.5 Milliarden Menschen.
Mit der WHO Tabelle löst sich jetzt das Rätsel um die 20 Milliarden:
Offensichtlich hat sich da in der Umrechnung von 1988 Millionen in Milliarden
eine Null zuviel eingeschlichen.
(C) 2006 Prof. Hotze