 |
|
|
|
|
Seit einigen Jahren gibt es auch in Deutschland eine zunehmende Zahl von Patienten, die das Präparat Armour Thyroid® einnehmen. In den USA gibt es schon seit vielen Jahren eine große Anzahl von Patienten, die Armour Thyroid® einnehmen. Ein Teilnehmer des Hashimoto Forum (Michael d' Angelo) hat vor einiger Zeit einen Beitrag dazu geschrieben; der Text ist unter "Archiv" "Natürliches Schilddrüsenhormon" unserer Praxis Homepage abrufbar.
Unsere Praxis verordnet das Präparat hauptsächlich dann, wenn es Einstellungsprobleme mit synthetischem Schilddrüsenhormon gibt. Im Diskussionsforum für Hashimoto-Patienten (http://www.ht-mb.de/forum/) wurde in der Vergangenheit gelegentlich kritisiert, dass es den Beipackzettel für Armour Thyroid® nur in englischer Sprache gibt. Neben der Sprachbarriere birgt der Beipackzettel für manchen auch noch eine weitere Hürde: nur wer mit guten Augen ausgestattet ist, kann den Beipackzettel überhaupt lesen, da er in einer extremen Minischrift abgedruckt ist. Die Schrift ist deutlich kleiner als die hier verwendete.
Es folgt eine deutsche Übersetzung in - gut lesbarer - Schriftgröße:
Armour Thyroid® ist ein natürliches Schilddrüsenhormon in Tablettenform zum Einnehmen. Es ist aus Schweineschilddrüsen hergestellt, und hat einen charakteristischen "strengen" Geruch. (T3 hat eine etwa 4fach stärkere Wirkung als T4). Die Tabletten enthalten 38 µg T4 und 9 µg T3 pro Grain. Die inaktiven Inhaltsstoffe sind: Calciumstearat, Dextrose, Mikrokristalline Zellulose, Natrium-Stärke-Glycolat und Opadry-Weiß.
Die Synthese der Schilddrüsenhormone wird durch das in der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) gebildete TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) kontrolliert. Die Sekretion des TSH wird in einem Rückkopplungsmechanismus kontrolliert, gesteuert vom Schilddrüsenhormon selbst und vom Thyreotropin Releasing Hormon (TRH) - einem Tripeptid, gebildet im Hypothalamus. Die endogene Produktion von Schilddrüsenhormon wird unterdrückt, wenn bei euthryreoten Personen exogen Schilddrüsenhormon in einem Maß zugeführt wird, welches die normale Produktion der Schilddrüse übersteigt.
Die Mechanismen der Vermittlung der physiologischen Wirkung des Schilddrüsenhormons sind noch nicht vollständig entschlüsselt.
Das Schilddrüsenhormon steigert den Sauerstoffverbrauch aller Organe und der Muskulatur, es erhöht allgemein den Metabolismus, v. a. D. den Kohlehydrat- Fett- und Proteinstoffwechsel. Schilddrüsenhormon hat daher einen grundlegenden Einfluss auf alle Körperzellen und ist von größter Bedeutung für die Entwicklung des zentralen Nervensystems (v. a. D. bei Kindern).
Normalerweise enthält die menschliche Schilddrüse 200 µg T4 und 15 µg T3 pro Gramm Drüsengewebe. Das Verhältnis der beiden Hormone im Blut spiegelt nicht ihr Verhältnis innerhalb der Schilddrüse wieder, da ca. 80% des peripheren T3 durch die Dejodierung von T4 entstehen. Die Dejodierung von T4 führt auch zur Bildung des sog genannten Reverse T3, welches jedoch metabolisch inaktiv ist.
Niedrige T3 Werte findet man bei: Ungeborenen, Neugeborenen, höherem Lebensalter, bei chronischer Unterernährung, Leberzirrhose, Nierenversagen, nach Operationen und chronischen Erkrankungen. Dieser Zustand wird als "Low-T3-Syndrom" bezeichnet.
Tierexperimente haben gezeigt, dass T4 nur teilweise im Gastrointestinaltrakt absorbiert wird. Das Ausmaß der Resorption ist abhängig von dem Trägermedium (innerhalb der Tablette), vom Inhalt des Gastroinestinaltrakts, der intestinalen (bakteriellen) Flora einschließlich Plasmaprotein, lösliche Nahrungsfaktoren; sie alle können Schilddrüsenhormon binden und es dadurch an der Resorption hindern.
Lediglich 41% des Hormons werden resorbiert, wenn es (in der Tablette) an einen Gelatine-Träger gebunden ist, hingen 74%, wenn es an einen Albumin-Träger gebunden ist.
Abhängig von anderen Faktoren schwankt die Resorption von 48 bis 79 Prozent. Fasten steigert die Resorption. Malabsorptionssyndrome und Nahrungsfaktoren behindern die Resorption: Soja-Formula Präparate (für Kinder), gleichzeitige Einnahme von Ionenaustauschern (z.B. Cholestyramin) verursachen einen fekalen Verlust. T3 (gegenüber T4) wird fast vollständig resorbiert (95% innerhalb von 4 h).
Alle in Armour Thyroid® enthaltenen Hormone werden in gleicher Weise resorbiert wie synthetisches Hormon.
Mehr als 99% des zirkulierenden Hormons sind an Serumproteine gebunden, u. z. Thyroxin-bindendes Globulin (TBG), Thyroxin-bindendes Proalbumin (TBPA); ihre Kapazität und Affinität sind für die einzelnen Hormone unterschiedlich. Die höhere Affinität des T4 für TBG und TBPA erklärt teilweise dessen höheren Serumspiegel und längere Halbwertszeit.
Beide proteingebundenen Hormone stehen in einem reziproken Verhältnis zu dem viel geringeren Gehalt an freiem Hormon, welches für die metabolische Wirkung verantwortlich ist.
Die Dejodierung des T4 findet in verschiedenen Körpergeweben statt, u. a. Leber und Niere. Das konjugierte Hormon (glukoroniert oder sulfiert) wird in der Galleflüssigkeit in den Darm ausgeschieden, wo eine vollständige enterohepatische Zirkulation stattfindet.
85% des T4 werden täglich durch Dejodinierung metabolisiert.
Armour Thyroid Tabletten sind bei folgenden Erkrankungen indiziert:
Als Ersatz - oder Supplementierungstherapie bei Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion jeglicher Ätiologie, ausgenommen vorübergehende Unterfunktion nach einer subakuten Entzündung der Schilddrüse. Darunter fallen:
Kretinismus, Myxödem und gewöhnliche Unterfunktion bei Patienten jeglichen Alters (Kinder, Erwachsene, ältere Menschen) und jeglichen Umstands (einschließlich Schwangerschaft), primäre Hypothyreose durch funktionelles Defizit, primäre Atrophie, partielles oder vollständiges Fehlen der SD, Zustand nach OP, RJT oder Medikamente, mit oder ohne Kropfbildung; auch sekundäre (hypophysär) und tertiäre (hypothalamisch) Unterfunktionen.
Zur TSH Suppression, in der Behandlung oder Prävention verschiedener Formen des euthyreoten Kropfes, subakuter oder chronischer lymphatischer Thyreoiditis (Hashimoto), multinodöser Kropf und in der postoperativen Therapie beim Schilddrüsenkarzinom.
Ferner in der Diagnostik: zur Suppression, um eine fokale und disseminierte Autonomie zu differenzieren.
Generell sind Schilddrüsenhormone kontraindiziert bei bekannter aber noch nicht behandelter Nebenniereninsuffizienz, unbehandelter Thyreotoxikose, offensichtlicher Überempfindlichkeit. Es gibt allerdings keine gut dokumentierten Beweise in der Literatur bezüglich einer echten allergischen Reaktion oder Veranlagung dazu.
Medikamente mit Schilddrüsenhormon, allein oder in Kombination mit anderen Wirkstoffen sind für die Behandlung von Übergewicht eingesetzt worden. Bei euthyreoten Patienten sind Dosierungen im Rahmen des täglichen Bedarfs jedoch unwirksam für eine Gewichtsreduktion. Höhere Dosierungen können ernste, sogar lebensbedrohliche Überfunktionssymptome hervorrufen, insbesondere, wenn sie zusammen mit solchen Sympathikus stimulierenden Aminen eingenommen werden, die wegen ihres Appetit zügelnden Effektes Anwendung finden.
Die Anwendung von SD Hormon in der Therapie von Übergewicht, allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten ist nicht gerechtfertigt und unwirksam. Ebenso wenig ist die Gabe von SD Hormon bei männlicher oder weiblicher Infertilität gerechtfertigt, es sei denn sie tritt bei SD Unterfunktion auf.
Allgemein SD Hormon sollte mit großer Vorsicht angewendet werden in Umständen wo die Integrität des kardiovaskulären Systems, insbesondere die der Herzkrankgefäße bezweifelt wird. Darunter fallen Patienten mit Angina pectoris, oder ältere Menschen bei denen die Wahrscheinlichkeit versteckter Herzerkrankungen größer ist. Bei diesen Gruppen sollte die Therapie mit niedrigen Dosen begonnen werden, z.B. 15 - 30 mg Armour Thyroid®. Wenn bei solchen Patienten ein euthyreoter Zustand nur auf Kosten der Verschlechterung der Herzerkrankung erreicht werden kann, sollte die SD Hormon Dosis reduziert werden.
Bei Patienten mit Diabetes mellitus, Diabetes insipidus und Nebenniereninsuffizienz verschlechtert SD Hormon diese Erkrankungen. Eine entsprechende Anpassung der Therapie dieser Erkrankungen ist daher notwendig. Die Therapie eines hypothyreoten Komas erfordert den gleichzeitigen Einsatz von Glucocortikoiden. (Siehe: Dosierung und Einnahme).
Eine Hypothyreose verschlechtert, eine Hyperthyreose verstärkt die Empfindlichkeit gegenüber Antikoagulantien. Die Prothrombin Zeit sollte darunter engmaschig kontrolliert werden. Wenn ein mit SD Hormon therapierter Patient Antikoagulantien erhält, sollte die Dosis dieser Therapie auf der Basis von häufigen Quick Tests angepasst werden.
Bei Kindern kann ein Zuviel an SD Hormon zu einer Kraniosynostosis (vorzeitiges Verknöchern der Zwischenräume der Schädelknochen) führen.
Patienten mit SD Hormon Therapie und Eltern von Kindern mit SD Hormon Therapie sollten sich über die fünf folgenden Punkte im Klaren sein:
Die Behandlung von Patienten mit SD Hormon erfordert regelmäßige Kontrollen des SD Status durch entsprechende Labortests, natürlich neben einer körperlichen Untersuchung.
Der TSH Test kann die Effektivität der Dosierung i. d. R. gut messen, berücksichtigt werden muss bei Kindern die größere Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber SD Hormon.
Serum T4 kann ebenfalls sinnvoll sein, die Effektivität zu testen, außer T3. Wenn das T4 bei normalem TSH zu niedrig sollte zusätzlich das freie T4 gemessen werden. Die Messung von T3 und T4 durch kompetitive Protein oder Radioimmunoassays wird durch organisches oder anorganisches Jod im Blut nicht beeinflusst.
Folgende Medikamente haben Einfluss auf Labortests bei Patienten mit SD Hormon Therapie:
Androgen, Kortikosteroid, Östrogen, Orale Kontrazeptiva, Jodhaltige Präparate, Präparate, die Salizylsäure enthalten.
Nebenwirkungen außer solchen basierend auf Überfunktionszeichen bei Überdosierung sind extrem selten.
Klinische Zeichen und Symptome
Ein Überschuss an Schilddrüsenhormon bewirkt einen hypermetabolen Status, der
dem einer endogenen Überfunktion entspricht.
Therapie der Überdosierung
Die Dosierung sollte reduziert oder die Therapie vorübergehend abgesetzt
werden. Die Behandlung kann auf einem niedrigeren Niveau wieder aufgenommen
werden; die hypophysäre-hyopthalamische Achse normalisiert sich in ca. 6-8 Wochen
nach Absetzen des SD Hormons.
Die Behandlung einer akuten Überdosierung wird unterstützt durch Maßnahmen zur
Verringerung der gastrointestinalen Resorption und Maßnahmen gegen zentrale
und periphere Effekt hervorgerufen durch verstärkte sympatomimetische Aktivität.
Z.B. kann absichtliches Erbrechen eine weitere intestinale Resorption verhindern,
abgesehen von Kontraindikationen wie Koma, Krampfanfälle oder Verlust des Würgereflexes.
Diese Behandlung ist symptomatisch und unterstützend.
Eine Sauerstoffzufuhr kann hilfreich sein, um die Beatmung zu unterstützen.
Die Zufuhr von Glykosiden kann angezeigt sein, wenn es Anzeichen einer Hezrinsuffizienz
gibt. Maßnahmen zur Kontrolle von Fieber, Hypoglykämie und Flüssigkeitsverlust
sollten erforderlichenfalls eingeleitet werden. Antiadrenerge Medikamente haben
sich als sinnvoll in der Behandlung einer erhöhten sympathischen Aktivität erwiesen.
Z..B. Propranolol oral in einer Dosierung von 1- 3 mg über einen Zeitraum von
ca. 10 Minuten, des weiteren 80 - 180 mg pro Tag, wenn keine Kontraindikationen
vorliegen.
Weitere unterstützende Maßnahmen sind die Applikation von Cholestyramin, um
die Resorption des SD Hormons zu behindern, und Glukokortikoiden, um die Konversion
von T4 zu T3 zu behindern.
Die Dosierung von SD Hormon wird durch die Indikation bestimmt und muss individualisiert erfolgen.
Üblicherweise wird SD Hormon oral appliziert, in akuten Notfällen kann auch eine intravenöse Verabreichung erfolgen, z.B. in der Behandlung eines Myxödems oder während einer parenteralen Ernährung. Eine intramuskuläre Injektion wird nicht empfohlen wegen der schlechten Resorption.
Unterfunktion
Die Therapie wird üblicherweise mit einer niedrigen Dosierung begonnen, und
gesteigert je nach dem kardiovaskulären Status des Patienten. Die übliche Anfangsdosis
liegt bei 30 mg Armour Thyroid® mit Steigerungen
von 15 mg alle 2 - 3 Wochen. Eine niedrigere initiale Dosis von 15 mg wird empfohlen
bei Patienten mit lange bestehender Unterfunktion; insbesondere wenn eine kardiovaskuläre
Beeinträchtigung vermutet wird, ist Vorsicht geboten. Das Auftreten einer Angina
Symptomatik sollte Anlass zu einer Dosisreduktion sein. Die meisten Patienten
benötigen eine Dosis von 60 - 120 mg pro Tag. Ein fehlendes klinisches Ansprechen
bei Dosen von 180 mg legt den Verdacht auf eine verminderte Compliance nahe
oder ein Malabsorptionssyndrom.
Eine Dosis zwischen 60 und 120 mg bewirkt i. d. R. eine normale Konzentration
von T3 und T4 im Serum. TSH und T4 normalisieren sich etwa 2-3 Wochen nach Beginn
der Therapie.
Eine Dosisanpassung sollte innerhalb der ersten 4 Wochen erfolgen, basierend
auf klinischen und laborchemischen Untersuchungen.
T3 anstelle von T4 sollte verwendet werden wenn RJ Untersuchungen durchgeführt
werden, da der Eintritt einer Hypothyreose dabei kürzer ist. Auch bei einer
vermuteten Konversionsschwäche von T4 zu T3 ist dies sinnvoll.
Myxödem Koma
Ein Myxödem Koma tritt gewöhnlich bei hypothyreoten Patienten auf, bei denen
im Zeitverlauf anderer Erkrankungen entstehen, oder die Medikamente wie Sedativa
und Anästetika erhalten. Es ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild. Die Therapie
zielt darauf ab, die Elektrolytstörung zu bilanzieren, und mögliche Infektionen
zu beseitigen. Kortikosteroide gehören zur Routine. T4 und T3 sollten über eine
Magensonde zugeführt werden, die bevorzugte Applikationsart ist jedoch intravenöse.
Die initiale T4 Dosierung beträgt 400 µg (100 µg/ml), die rasch gegeben werden
sollten und die gut vertragen werden, auch von älteren Patienten.
Danach erfolgt eine tägliche Dosiszufuhr von 100 - 200 µg i. v. Eine Normalisierung
des T4 tritt innerhalb von 3 Tagen ein. Die Umstellung auf eine orale Therapie
sollte erfolgen, wenn der klinische Zustand des Patienten dies zulässt.
Schilddrüsenkrebs
Exogenes Schilddrüsenhormon kann das Fortschreiten von Metastasen eines follikulären
oder papillären SD Tumors aufhalten und wird als zusätzliche Therapie neben
der RJT angesehen. Der TSH Wert sollte darunter niedrig bis nicht messbar sein.
Daher sind höhere Dosierungen erforderlich. Das medulläre Karzinom benötigt
keine suppressive Therapie.
Thyreosuppressive Therapie
Die Zufuhr von SD Hormon in Dosen höher als die physiolgische Produktion
führt zu einer Suppression der endogenen Hormonproduktion. Dies ist die Grundlage
für den SD Suppressionstest, der als diagnostischen Instrument bei Patienten
mit Zeichen einer milden Überfunktion und normalen Laborwerten eingesetzt wird,
oder als Test, um eine Autonomie bei Patienten mit Basedow Augenzeichen nachzuweisen.
Die Aufnahme von I-131 wird vor und nach der Zufuhr des exogenen Hormons bestimmt.
50% und mehr Suppression des Uptakewerts zeigen, dass eine normale SD Hypophysen
Achse vorliegt und damit eine Autonomie ausgeschlossen ist.
Bei Erwachsenen beträgt die Dosis: 1.56 µg/kg T4 für 7-10 Tage. Diese Dosis
führt normalerweise nicht zu Veränderungen des T4 und T3.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Verdacht auf SD Autonomie, da das zusätzliche
exogene Hormon sich zu der endogenen Mehrproduktion addiert.
Kinder
Die Dosierung sollte sich an den Dosen in Tabl. 1 orientieren:
Tab 1. Empfohlene Dosis für kongentitale Hypothyreose
| Alter | Dosis pro Tag | Dosis pro Kg Köpergewicht |
| 0 - 6 Mon. | 15 - 30 mg | 4.8 - 6 mg |
| 6 - 12 Mon. | 30 - 45 mg | 3.6 - 4.8 mg |
| 1 - 5 Jahre | 45 - 60 mg | 3 - 3.6 mg |
| 6 -12 Jahre | 60 - 80 mg | 2 - 2.4 mg |
| > 12 Jahre | >90 mg | 1.2 - 1.8 mg |
Armour Thyroid Tabletten sind in folgenden Dosierungen erhältlich:
15 mg (1/4 grain
30 mg (1/2 grain)
60 mg (1/1 grain)
90 mg (1 ½ grain)
120 mg (2 grain)
180 mg (3 grain)
240 mg (4 grain)
300 mg (5 grain)
Armour Thyroid Tabletten sind gleichmäßig gefärbt, leicht bräunlich, rund und haben eine konvexe Oberfläche. Auf der einen Seite unterhalb des Buchstabens "A" ist ein Mörser eingeprägt; am unteren Rand ist die Tablettenstärke angegeben
Hinweis:
T3 ist etwa 4mal so wirksam wie T4.
Die Tabletten sollen bei einer Raumtemperatur von 15-30 C aufbewahrt werden,
in geschlossen Flaschen oder in Plastikstreifen.
Internetseite des Produkts: http://www.armourthyroid.com/
Forest Pharmaceuticals, Inc.
A Subsidiary of Forest Laboratories, Inc.
St. Louis, MO 63045, USA
(C) 2006 Prof. Hotze