Newsletter 09/2005

Kommt "Nach Krieg der Sterne" und "Krieg der Welten" jetzt der "Krieg der Ärzte"?
Kampf um neuen TSH Referenzbereich?

Es scheint so:
In einem amerikanischen Newsletter für Schilddrüsenpatienten (Herausgeberin: Mary Shomon) las ich einen Beitrag, in dem ein in der amerikanischen Ärzteschaft offenbar kontrovers diskutiertes Thema aufgegriffen wird.

Shomon verwendet gleich zu Beginn ihres Beitrags martialisches Vokabular:
In der Überschrift ist von "TSH Reference Range Wars:....." die Rede, im Einleitungssatz spricht sie von: "...a battle is waging in the endocrinology community regarding the so-called "reference range" for the Thyroid Stimulating Hormone (TSH) test."..... (Hervorhebungen durch den Autor).

Was steckt dahinter?
Um die Sache zu verstehen, muss man etwas weiter ausholen:

Hintergrund:

2002 hatte die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) (www.nacb.org) vorgeschlagen, den TSH Referenzbereich zu ändern, u. z. auf 0.4 - 2.5 mIU/L (zuvor 0.4 - 4.0 mIU/L); Text nachzulesen in "Guideline #27": http://www.nacb.org/lmpg/thyroid/3c_thyroid.doc

Basis dieses Vorschlags war eine umfangreiche, über mehrere Jahre dauernde Datenerhebung im Rahmen eines sog. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Die wichtigsten Ergebnisse des NHANES in Bezug auf Schilddrüsenparameter (Antikörper, TSH) und ethnische Zugehörigkeit sind im Folgenden wieder gegeben (2):

"For the disease-free population, mean serum TSH was 1.50 [(95% confidence interval, 1.46-1.54 mIU/liter)], was higher in females than males, and higher in white non-Hispanics (whites) [1.57 (1.52-1.62) mIU/liter] than black non-Hispanics (blacks) [1.18 (1.14-1.21) mIU/liter] (P < 0.001) or Mexican Americans [1.43 (1.40-1.46) mIU/liter] (P < 0.001).

TgAb were positive in 10.4 ± 0.5% and TPOAb, in 11.3 ± 0.4%; positive antibodies were more prevalent in women than men, increased with age, and TPOAb were less prevalent in blacks (4.5 ± 0.3%) than in whites (12.3 ± 0.5%) (P < 0.001). TPOAb were significantly associated with hypo or hyperthyroidism, but TgAb were not. Using the reference population, geometric mean TSH was 1.40 ± 0.02 mIU/liter and increased with age, and was significantly lower in blacks (1.18 ± 0.02 mIU/liter) than whites (1.45 ± 0.02 mIU/liter) (P < 0.001) and Mexican Americans (1.37 ± 0.02 mIU/liter) (P < 0.001)"
Hinweis: deutsche Übersetzung am Ende des Textes.

Der frühere TSH Normbereich hatte das Vorhanden - oder Nicht Vorhandensein von Schilddrüsen Antikörpern nicht berücksichtigt. Für den neuen Referenzbereich sind nur die Werte Antikörperfreier Personen berücksichtigt worden.

Im Januar 2003 hatte die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) sich dem Vorschlag der NACB angeschlossen und seinen ärztlichen Mitglieder empfohlen, den neuen Referenzbereich anzuwenden.

Im Oktober 2003 wurden die Daten erstmals von Prof. Carole Spencer in Deutschland präsentiert, u. z. anlässlich der Tagung "Schilddrüse 2003". Der Text ist in einem in Deutschland erhältlichen Buch publiziert (1). Die deutschen Internisten griffen das Thema 2004 auf; Übersichtsartikel in deutscher Sprache: http://www.infoline-schilddruese.de/ils/content/040/mmw2.pdf

Wie ging die Sache in den USA weiter?

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Empfehlung der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) vor ca. 3 Jahren schätzte der Verband, dass sich mit Einführung des neuen Referenzbereichs die Zahl der Menschen mit einer Schilddrüsenunterfunktion verdoppeln würde, von 13 Millionen auf 27 Millionen, neuere Schätzungen gehen sogar von bis 42 Millionen aus. Dies sind 17.5%, bezogen auf die weiße Bevölkerung (bei Afroamerikanern kommt die AIT kaum vor). Wenn man die 42 Mio. nur auf weiße Frauen bezieht (AIT ist bei Männern äußerst selten; F:M-Verhältnis ist ca. 10:1) erhält man einen Wert von über 30%.

Allerdings haben viele Labors in den USA die Empfehlungen nicht aufgegriffen. Einige Ärzte haben die neue TSH Grenze in ihr Konzept aufgenommen, andere kannten die Richtlinien, entschlossen sich jedoch, beim Alten zu bleiben. Es gibt - lt. Newsletter von Mary Shomon - Ärzte, auch Endokrinologen, die die Empfehlung gar nicht kennen. Es komme auch vor, dass Patienten, die von sich aus den Arzt auf die Empfehlung ansprachen, die Behandlung verweigert wurde, manche sogar aufgefordert wurden, den Arzt zu wechseln.

2005 dann tauchten sich widersprechende Arbeiten in einem amerikanischen Fachjournal auf:
Surks und Mitarbeiter (3) schreiben in: "Controversy in Endocrinology: The Thyrotropin Reference Range Should Remain Unchanged", dass eine Routine mäßige Therapie der suklinischen Hypothyreose nicht empfohlen wird, und erst Recht nicht bei Individuen mit im oberen Normbereich liegenden TSH (von 2.5 bis 4.5). http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/90/9/5489

Andere Autoren titeln ihre Veröffentlichung: "The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range is Compelling". (4) http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/90/9/5483

Sie führen eine Reihe von Argumenten dafür auf:

Wie ist die Situation in Deutschland?

Ähnlich wie in den USA: auch hier verwenden einige Ärzte und Labors den neuen Referenzbereich, andere nicht. Allerdings ist hierzulande bislang keine nach außen sichtbare Kontroverse innerhalb der Ärzteschaft entstanden
- noch nicht (?).

Literatur:

(1) Spencer CA. Subclinical Hypothyroidism and TSH - New Insights on TSH Reference Values. Schilddrüse 2003; Hrsg.: de Gruyter (Berlin - New York); 2004: 338

(2) Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, Flanders WD, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin Endocrinol Metab 87; 2002: 489

(3) Surks MI, Goswami G, Daniels H. Controversy in Endocrinology: The Thyrotropin Reference Range Should Remain Unchanged. J Clin Endocrinol Metabol 90; 2005: 5489

(4) Wartofsky L, Dickey RA. Controversy in Clinical Endocrinology:The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. J Clin Endocrinol Metabol 90; 2005: 5483

Deutsche Zusammenfassung der NHANES Publikation

In der Population ohne Erkrankung (AIT) betrug der mittlere TSH Wert 1.50 [(95% Konfidenz Bereich 1.46 - 1.54) mIU/L]; er lag bei Frauen höher als bei Männern und war höher bei der weißen, nicht-Hispanischen Bevölkerungsgruppe (Weiße) [1.57 (1.52 - 1.62) mIU/L] als bei der schwarzen, nicht-Hispanischen Bevölkerungsgruppe (Schwarze) [1.18 (1.14 - 1.21) mIU/L] (P < 0.001) oder Mexiko-Amerikanern [1.43 (1.40 - 1.46) mIU/L] (P < 0.001).

Tg Antikörper waren bei 10 +/- 0.5 %, TPO Antikörper bei 11.3 +/- 0.4% positiv; positive Antikörper hatten eine höhere Prävalenz bei Frauen als bei Männern und stiegen mit dem Lebensalter an; TPO Antikörper hatten eine geringere Prävalenz bei Schwarzen (4.5 +/- 0.3%) als bei Weißen (12.3 +/- 0.5%) (P < 0.001). Das Vorhandensein von TPO Antikörpern war signifikant mit einer Unter- oder Überfunktion assoziiert, das von Tg Antikörper hingegen nicht.

Der geometrische TSH Mittelwert lag bei 1.40 +/- 0.01 mIU/L; er stieg mit dem Lebensalter an. Er war signifikant niedriger bei Schwarzen (1.18 +/ 0.02 mIU/L) als bei Weißen (1.45 +/- 0.02 mIU/L) (P < 0.001) und Mexiko-Amerikanern (1.37 +/- 0.02 mIU/L) (P < 0.001).

(C) 2005 Prof. Hotze